為貫徹落實黨的二十屆三中全會關于完善大病保險制度的決策部署，進一步完善我省城鄉居民大病保險制度，著力解決大病保險運行過程中籌資不平衡、待遇不統一、盈虧補償機制不一致等突出問題，確保大病保險基金穩健可持續運行，2024年12月2日，省醫保局會同省財政廳、省衛生健康委、江西金融監管局印發了《關于健全完善城鄉居民大病保險的實施意見》（贛醫保發〔2024〕10號），從明確籌資標準、規范待遇保障政策、規范招標程序、建立盈虧調節機制等多方面進一步統一規范我省大病保險相關政策。
一、明確籌資標準和資金來源。一是確定資金來源。從城鄉居民基本醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。二是確定籌資標準。大病保險籌資標準按照不超過商業保險機構承辦大病保險上年度國家和我省規定的城鄉居民醫?；I資總額的10%左右確定。
二、規范待遇保障政策。一是規范支付范圍。明確住院（含Ⅰ類門診慢特?。┽t療費用，經基本醫保報銷后，政策范圍內個人自付費用按規定納入大病保險起付線計算及支付范圍。同時，明確乙類先行自付費用、超限價自付費用、轉外就醫先行自付費用、目錄外自費費用、在非定點醫療機構發生的費用等均不納入大病保險起付線計算及支付范圍。雙通道藥品的支付政策按照有關規定執行。二是統一起付標準。大病保險起付線按照全省上年度公布的城鄉居民人均可支配收入的50%確定。三是確定支付比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，按照不低于60%的比例報銷。四是明確最高封頂線。大病保險年度封頂線不低于25萬，具體標準由統籌區醫療保障部門會同財政部門確定。五是明確動態調節機制。省醫療保障部門會同省財政部門適時調整城鄉居民大病保險的支付范圍、籌資比例、支付比例、封頂線等。
三、規范招標程序。一是明確招標主體。各統籌區醫療保障部門應當會同財政部門研究制定大病保險招標文件，將商業保險機構的履約能力、服務能力、人員力量、評價考核等方面作為招標的評分標準。同時，通過政府招標采購的方式，確定承辦本地區城鄉居民大病保險的商業保險機構。二是規范協議管理。各統籌區醫療保障部門應當與中標的商業保險機構簽訂大病保險合作協議及合同。大病保險合作協議期限，不低于3年。并根據大病保險政策和基金運行實際情況，每年組織一次商談后，簽訂當年的大病保險合同。
四、鼓勵建立駐院代表巡查制度。為更好地發揮商業保險公司的優勢，提出鼓勵在全省建立駐院代表巡查制度，通過向定點醫療機構派駐駐院巡查代表、設置醫療保障監督服務窗口、對定點醫療機構使用醫?；鸬尼t療服務行為開展全流程監管的制度機制，有效控制不合理醫療費用發生，切實減少醫?；鸬倪`規使用。
五、明確盈虧調節機制。一是合理確定盈利率。各統籌地區通過采取相對固定盈利率或固定加激勵浮動的方式，合理確定商業保險機構的盈利率（4%-5%），超額結余轉入下一年大病保險基金。二是合理確定虧損分擔機制。政策性虧損由統籌地區與商保機構協商分擔比例，在合同中予以明確。經營性虧損由商保機構全額負擔。
轉自：江西省醫療保障局 《關于健全完善城鄉居民大病保險的實施意見》政策解讀
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