樟樹(shù)市醫(yī)療保障局2026年第三期基金監(jiān)管典型案例通報(bào)

1、經(jīng)查，樟樹(shù)市人民醫(yī)院接診參保群眾時(shí)存在部分項(xiàng)目過(guò)度檢查、過(guò)度診療、無(wú)診斷依據(jù)診療等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金8838.51元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2025年度宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)保基金8838.51元，并按協(xié)議處8838.51元，約談、限期整改、全市通報(bào)批評(píng)。

2、經(jīng)查，樟樹(shù)市第二人民醫(yī)院存在診斷不符，違規(guī)提高病種分值、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理不規(guī)范、CT影像報(bào)告單中“影像所見(jiàn)”與“影像診斷”描述不一致、收費(fèi)行為不規(guī)范、診療記錄簽字不全、無(wú)指征開(kāi)展檢查、病歷書寫不規(guī)范等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金13690.45元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2025年度宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)保基金13690.45元，并按協(xié)議處13690.45元，約談、限期整改、全市通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保資格記分處理。

3、經(jīng)查，樟樹(shù)市鹿江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在診斷依據(jù)不足、入院標(biāo)準(zhǔn)把控不嚴(yán)、收費(fèi)違規(guī)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理不規(guī)范、中醫(yī)診療管理不規(guī)范、護(hù)理分級(jí)不合理、病歷書寫不規(guī)范等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金5531.16元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2025年度宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)保基金5531.16元，并按協(xié)議處5531.16元，約談、限期整改、全市通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保資格記分處理。

4、經(jīng)查，樟樹(shù)市經(jīng)樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在、診斷依據(jù)不足、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理缺失、無(wú)指征開(kāi)展檢查、病歷管理混亂等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金2547.09元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2025年度宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)保基金2547.09元，并按協(xié)議處2547.09元，約談、限期整改、全市通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保資格記分處理。

5、經(jīng)查，樟樹(shù)市劉公廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在、診斷不符、無(wú)指征開(kāi)展檢查、用藥不規(guī)范、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理不規(guī)范、病歷管理不規(guī)范等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金870.96元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2025年度宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)保基金870.96元，并按協(xié)議處870.96元，約談、限期整改、全市通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保資格記分處理。

6、經(jīng)查，樟樹(shù)市山前衛(wèi)生院存在收費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)指征開(kāi)展檢查診療、診療行為不規(guī)范、檢查項(xiàng)目選擇不合理、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理不規(guī)范、病歷管理混亂，部分病歷書寫不規(guī)范等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金602元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2025年度宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)保基金602元，并按協(xié)議處602元，約談、限期整改、全市通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保資格記分處理。

7、經(jīng)查，樟樹(shù)市黃土崗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在中醫(yī)診療管理不規(guī)范、護(hù)理記錄管理不規(guī)范、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理嚴(yán)重不規(guī)范、病歷書寫不完整等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金807元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2025年度宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)保基金807元，并按協(xié)議處807元，約談、限期整改、全市通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保資格記分處理。