各市、縣（區）人民政府，省政府各部門：

省醫保局《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的實施意見》已經省政府同意，現轉發給你們，請認真抓好貫徹落實。

2022年8月2日

（此件主動公開）

關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的實施意見

省醫保局

為認真貫徹落實《中共中央、國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國家醫療保障局國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》文件精神，深入貫徹落實省第十五次黨代會決策部署和省委、省政府關于中醫藥高質量發展的總體要求，扎實推進全面建設幸福江西，全力支持我省國家中醫藥綜合改革示范區建設，助力打造國內領先、世界知名的中醫藥強省，推動我省中醫藥傳承創新發展，更好滿足人民群眾中醫藥服務需求，保護參保群眾健康，特制定本實施意見。

一、將符合條件的中醫醫藥機構納入醫保定點管理范圍

（一）及時將符合條件的中醫（含中西醫結合，下同）醫療機構、中藥零售藥店等按規定納入醫保定點管理。按規定將符合條件的提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構、康復醫院、安寧療護中心、護理院以及養老機構內設中醫醫療機構納入醫保定點管理。

（二）及時將符合條件的定點中醫醫療機構，按規定納入異地就醫直接結算定點范圍，提升中醫醫療機構區域輻射力。

（三）開展互聯網診療的定點中醫醫療機構，按規定與統籌地區醫保經辦機構簽訂補充協議后，將其提供的“互聯網+”中醫藥服務納入醫保支付范圍。

二、將適宜的中藥和中醫醫療服務項目納入醫保支付范圍

（四）支持中成藥的使用。及時將國家醫保藥品目錄調整新增的中成藥納入我省醫保支付范圍。支持將國家醫保談判藥品中臨床價值高、患者急需、替代性不強的中成藥納入我省“雙通道”藥品管理范圍。認真貫徹落實國家醫保藥品支付標準試點政策，醫保支付標準支持向試點范圍內中成藥傾斜。支持我省藥品生產企業將自主研發、創新性強、臨床價值高的中成藥，按規定向國家醫保局申報納入醫保藥品目錄調整范圍。

（五）支持中藥飲片使用。根據醫保基金負擔能力及參保群眾用藥需求，建立完善醫保中藥飲片支付管理和動態調整機制，堅持專家評審，優先將臨床必需、安全有效、價格合理、能夠保證供應且按國家藥品標準或我省中藥飲片炮制規范炮制的傳統中藥飲片，按程序納入我省醫保基金支付范圍。支持將來源于同一中藥飲片的生（鮮）、煅、炒(麩炒、焦、炙)、燙（燀）、炆、酒、鹽、姜、醋、蜜等不同形式炮制品，按程序報國家醫保局備案后，納入我省醫保支付范圍。重點支持我省樟樹幫、建昌幫等具備傳統炮制特色的“贛味”道地飲片按程序納入我省醫保支付范圍。對部分臨床療效確切但價格較高或對醫保基金影響較大，可用于治療腫瘤、胎動不安和不孕癥等特殊病種的中藥飲片，可組織專家評審，探索通過談判準入形式納入我省醫保支付范圍。對已納入我省醫保支付范圍中藥飲片的同名中藥配方顆粒，經省藥品監督管理部門備案并在我省省級醫藥采購平臺掛網采購后，可經專家評審按程序納入醫保支付范圍，在我省定點醫療機構使用，醫保按乙類支付。醫保支付的中藥飲片處方，原則上每張控制在20味以內，并嚴格掌握貴細藥材的使用指征；對惡性腫瘤等特殊病種的治療處方可適當放寬至25味。探索對部分質量安全可靠、市場競爭充分的中藥飲片實行“雙通道”管理。

（六）支持中藥制劑使用。根據醫保基金負擔能力及參保群眾用藥需求，建立完善醫保醫療機構制劑支付管理和動態調整機制，堅持專家評審，及時按程序將臨床必需、安全有效、價格合理、能夠保證供應且經省藥品監督管理部門批準或備案的治療性醫療機構制劑納入我省醫保基金支付范圍，在本定點醫療機構使用，醫保按乙類支付。重點支持醫療機構依托傳統經典名方研制的療效顯著、優勢突出的中藥制劑納入我省醫保支付范圍。對部分臨床價值高、療效確切但價格較高或對醫保基金影響較大的中藥制劑，可組織專家評審，并與醫療機構談判，形成雙方認可的醫保支付標準后納入我省醫保支付范圍。支持中藥制劑經國家或我省藥品監督管理部門批準在定點醫療機構之間調劑使用后，按規定納入醫保支付范圍。

（七）支持中醫醫療服務項目應用。在中醫藥主管部門確定臨床路徑和推薦中醫優勢病種的基礎上，根據醫保基金承受能力，優先支持將熱敏灸等療效確切、體現中醫特色優勢的中醫醫療服務項目和通過適宜新技術等新增的中醫醫療服務項目，按程序納入基本醫療保險支付范圍。

三、完善中藥和中醫醫療服務項目價格管理政策

（八）公立醫療機構從正規渠道采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監管部門的定性為準。公立醫療機構無法提供中藥飲片實際采購票據的，可參照本地區社會藥店購進價格作為監管依據。醫療機構炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價。鼓勵將公立醫療機構采購的中藥配方顆粒通過省級醫藥集中采購平臺掛網交易，促進交易公開透明。

（九）建立目標導向的中醫服務價格項目管理機制，優化現有中醫價格項目。常態化受理新增中醫服務項目申請，豐富中醫價格項目。對來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫傳統技術以及創新性、經濟性優勢突出的中醫新技術，簡化新增價格項目審核程序，開辟綠色通道。

（十）建立健全靈敏有度的價格動態調整機制，及時開展調價評估，在醫療服務價格動態調整中重點考慮中醫醫療服務項目，優先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫醫療服務項目納入調價范圍。

四、完善適合中醫藥特點的待遇支付政策

（十一）中醫藥納入門診統籌。將符合規定的中藥及中醫診療服務項目納入門診統籌支付范圍，參保群眾在中醫醫療機構門診接受中醫藥治療，按規定享受納入門診統籌待遇。

（十二）完善適合中醫藥特點的醫保支付方式。探索實施中醫病種按病種分值付費。優先將國家發布的中醫優勢病種納入按病種付費范圍。對已經實行疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務特點和優勢。對康復醫療、安寧療護等需長期住院治療的中醫優勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長、風險可控、需持續治療的中醫病種，開展日間中醫醫療服務，實施按病種付費，合理確定付費標準，按規定執行國家統一的日間病房病種目錄。

（十三）注重發揮中醫藥在重大疫情醫療救治中的積極作用。疫情期間，對于國家衛生健康部門診療方案中的中醫診療項目、中成藥、中藥飲片、中藥方劑，不在醫保目錄范圍內的，可臨時納入我省醫保支付范圍。

（十四）支持基層醫療機構提供中醫藥服務。鼓勵定點中醫醫療機構在其診療范圍內承擔醫保門診慢特病的診療，充分發揮中醫藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫療衛生機構開展按人頭付費。醫保部門加強協議管理、完善結算辦法、加強績效評價，完善結余留用的激勵政策，鼓勵引導基層醫療衛生機構提供適宜的中醫藥服務。

（十五）支持建設中醫醫療機構牽頭組建的緊密型醫療聯合體，實行總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔的支付政策，推動優質中醫藥醫療資源下沉到基層醫療衛生機構，提升基層中醫藥服務能力。

五、提高中醫藥機構醫保基金使用效益

（十六）加強醫保總額預算管理，提高醫保總額預算的科學性、合理性，可加大預算管理總額中中醫醫療機構權重，重點向以中醫藥診療收入為主的中醫醫療機構傾斜。完善與醫保基金總額預算管理相適應的定點中醫醫療機構考核評價體系，促進中醫醫療機構加強自我管理，提高臨床療效，降低服務成本，提升服務質量。

（十七）加強日常監督管理。健全常態化日常監管機制，加強對定點中醫醫療機構、中藥零售藥店醫保基金支出管理，防范醫藥機構虛假就醫、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫保基金行為。充分利用醫保智能監控、現場檢查等多種手段加強對定點中醫藥機構的監督檢查，推進定點中醫藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫保基金，規范中醫藥診療服務行為。

（十八）健全綜合監管機制。適應中醫藥服務管理特點，建立并完善醫保部門和中醫藥主管部門相互配合、協同監管的綜合監管制度。加強信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用，完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力，加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，依法嚴厲查處各類定點中醫藥機構違規違法犯罪行為。

六、加大醫保政策宣傳力度

（十九）及時向社會公布醫保政策信息。通過設立企業“接待日”，召開“醫保藥企面對面”政策宣講會、咨詢會等形式，向我省中醫藥企業宣傳醫保政策，為企業答疑解惑。

（二十）及時組織定點醫療機構開展宣傳培訓，向我省定點醫藥機構特別是基層定點醫療機構和中醫定點醫療機構宣傳、解讀醫保政策。

本意見自印發之日起執行。省內原有關規定與本意見不一致的，按本意見執行。如國家有相應的政策調整，按照國家新調整的政策執行。本意見涉及的政策內容，由省醫保局負責解釋。

（轉自：江西省醫療保障局）