樟樹市醫(yī)療保障局

行政處罰決定書

樟醫(yī)保 處〔2024〕01 號(hào)

當(dāng)事人：樟樹市人民醫(yī)院

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 12360882492100621X11A1001  

地址： 宜春市樟樹市藥都南大道13號(hào)

法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 吳俊武

根據(jù)宜春市飛檢工作要求，本機(jī)關(guān)配合宜春飛檢工作組于2023年9月12日至2023年9月13日對(duì)你（單位）開展飛行檢查工作，重點(diǎn)檢查2022年1月1日至2022年12月31日納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用 ，根據(jù)宜春市醫(yī)療保障局2023年11月17日對(duì)你院的《宜春市醫(yī)療保障局飛行檢查反饋報(bào)告》，按照宜春市醫(yī)療保障局統(tǒng)一要求，我局對(duì)宜春飛檢組查實(shí)的你院的違法違規(guī)行為予以立案調(diào)查。現(xiàn)已查明， 你院存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、超醫(yī)保支付政策范圍、過度診療造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等，涉及違規(guī)醫(yī)保基金256590.75元。具體如下：

1.重復(fù)收費(fèi)，涉及違規(guī)醫(yī)保基金77145.31元。

(1)在收取經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)費(fèi)用的同時(shí),又單獨(dú)收取該診療項(xiàng)目內(nèi)涵所包括的經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)、膀胱鏡尿道鏡檢查、經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查等費(fèi)用。共計(jì)10人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金2397.29元，其中居民醫(yī)保2397.29元，職工醫(yī)保0元。

(2)同一天做肝功能和心肌酶譜項(xiàng)目時(shí),均收取了“血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定”檢驗(yàn)費(fèi)用。共計(jì)8192人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金32934.55元，其中居民醫(yī)保27814元，職工醫(yī)保5120.55元。

(3)床位費(fèi)數(shù)量超過住院天數(shù)。共計(jì)813人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金16780.56元，其中居民醫(yī)保12113.64元，職工醫(yī)保4666.92元。

（4）大、中、小搶救費(fèi)大于1次每日收費(fèi)。共計(jì)33人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金924.62元，其中居民醫(yī)保762.62元，職工醫(yī)保162元。

（5）收取“呼吸機(jī)輔助呼吸”同時(shí)收取“無創(chuàng)輔助通氣的費(fèi)用。共計(jì)66人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金3578.78元，其中居民醫(yī)保2633.42元，職工醫(yī)保945.36元。

（6）收取“血?dú)夥治觥辟M(fèi)用的同時(shí)收取“血清碳酸氫鹽(HCO3)測(cè)定”的費(fèi)用。共計(jì)7803人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金20529.51元，其中居民醫(yī)保15569.79元，職工醫(yī)保4959.72元。

2.分解收費(fèi)，涉及違規(guī)醫(yī)保基金10717.6元。

(1)白內(nèi)障與晶體相關(guān)手術(shù)同時(shí)收取前房成形術(shù)、前房穿刺術(shù)。共計(jì)46人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金6912元，其中居民醫(yī)保4968元，職工醫(yī)保1944元。

（2）經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)治療收取局部浸潤麻醉費(fèi)。共計(jì)216人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金1408.31元，其中居民醫(yī)保950.96元，職工醫(yī)保457.35元。

3.串換收費(fèi)，涉及違規(guī)醫(yī)保基金7831.9元。

（1）陰道五聯(lián)檢測(cè)中的β-氨基半乳糖苷酶、白細(xì)胞脂酶的催化活性、過氧化氫濃度等指標(biāo)，串換為尿N-酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶測(cè)定和尿酸堿度測(cè)定收費(fèi)并納入醫(yī)保基金支付。共計(jì)1118人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金7831.9元，其中居民醫(yī)保5888.8元，職工醫(yī)保1943.1元。

4.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，涉及違規(guī)醫(yī)保基金41962.8元。

（1）彩超增加部位是自費(fèi)項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)成乙類納入醫(yī)保報(bào)銷。共計(jì)1815人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金41962.8元，其中居民醫(yī)保41962.8元，職工醫(yī)保0元。

5.超醫(yī)保支付政策范圍，涉及違規(guī)醫(yī)保基金711.96元。

（1）短期住院期間糖化血紅蛋白測(cè)定檢驗(yàn)超過1次。共計(jì)46人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金1552.55元，其中居民醫(yī)保1231.9元，職工醫(yī)保320.65元。

（2）糞便常規(guī)常規(guī)組套糞寄生蟲鏡檢、糞寄生蟲卵集卵鏡檢糞寄生蟲卵計(jì)數(shù)收費(fèi)。共計(jì)24071人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金119065.92元，其中居民醫(yī)保95407.67元，職工醫(yī)保23658.25元。

以上問題有違規(guī)項(xiàng)目明細(xì)電子數(shù)據(jù)、費(fèi)用清單、醫(yī)保結(jié)算單、出院小結(jié) 、相關(guān)檢查報(bào)告單等證據(jù)為憑。

對(duì)當(dāng)事人陳述、申辯或者聽證意見的采納情況及理由： 當(dāng)事人未提出陳述、申辯意見，也未提出聽證申請(qǐng)。                                                              

本機(jī)關(guān)認(rèn)為你（單位）上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二章 基金使用 第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)……不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；……定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；……的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四章 法律責(zé)任 第三十八條 ……造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，……；《醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量實(shí)施細(xì)則（試行）》第二條 裁量細(xì)則 （二）減輕處罰 初次違法且造成醫(yī)保基金損失占上年度醫(yī)保基金支付額 0.2%以下且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)保基金為目的的，……；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以下的罰款。

按宜春市醫(yī)療保障局要求，經(jīng)局黨組會(huì)研究，決定對(duì)你單位處以如下行政處罰：

1.立即停止違法違規(guī)行為;2約談你院負(fù)責(zé)人，責(zé)令迅速對(duì)以上問題開展整改，并將整改報(bào)告報(bào)送樟樹市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股；3.對(duì)你院以上違法違規(guī)行為的醫(yī)保基金支付費(fèi)用256590.75元（貳拾伍萬陸仟伍佰玖拾元柒角伍分）予以追回（其中居民醫(yī)保211700.89元，職工醫(yī)保44889.86元）。違規(guī)款分職工和居民匯至不同醫(yī)保基金賬戶；職工醫(yī)保基金賬戶（賬戶戶名：樟樹市醫(yī)療保障服務(wù)中心 ；賬號(hào)：14-083101040008647；開戶行：農(nóng)行樟樹市支行；備注：XXX單位 違規(guī)款）；居民醫(yī)保基金賬戶（賬戶戶名：樟樹市醫(yī)療保障服務(wù)中心 ；賬號(hào)：14-083101040007912；開戶行：農(nóng)行樟樹市支行；備注：XXX單位 違規(guī)款）。4.對(duì)你院進(jìn)行1倍行政處罰，即256590.75元（貳拾伍萬陸仟伍佰玖拾元柒角伍分），請(qǐng)到樟樹市醫(yī)保局財(cái)務(wù)科開非稅收入繳款碼、憑繳款碼到銀行核繳罰款。

限你單位接到本處罰決定之日起十五日內(nèi)，將違規(guī)處罰款繳至指定銀行和賬號(hào)。逾期不繳納罰款的，我局將每日按罰款數(shù)額的3‰加處罰款。                                                                    

如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起六十日內(nèi)向樟樹市人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可在六個(gè)月內(nèi)直接向樟樹市人民法院起訴。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，不停止行政處罰決定的執(zhí)行。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，不提起行政訴訟，又不履行本處罰決定的，我局將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

樟樹市醫(yī)療保障局

2024年1月9日