為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》和《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，結(jié)合我省實(shí)際，省醫(yī)療保障局和省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《江西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）。

一、起草背景

自成立以來(lái)，省醫(yī)療保障局堅(jiān)決貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。2019年4月，省醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《江西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。

該制度在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用。目前省內(nèi)廣大群眾監(jiān)督意識(shí)不斷提升，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管。各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)人次、獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的作用日益顯著。

近年來(lái)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等法規(guī)、規(guī)章陸續(xù)出臺(tái)，立體式基金監(jiān)管體系逐漸完善，所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為被納入舉報(bào)范圍。為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，省醫(yī)療保障局聯(lián)合省財(cái)政廳根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局安排部署，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)，以各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作實(shí)際情況為切入點(diǎn)，制定了《實(shí)施細(xì)則》。

二、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共十六條，規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍、舉報(bào)線索受理的條件，以及獎(jiǎng)勵(lì)的條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序等內(nèi)容。

（一）暢通渠道、優(yōu)化流程

為方便群眾舉報(bào)，各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)外公布電話、信箱、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、電子郵件等舉報(bào)途徑，舉報(bào)人可以根據(jù)自身實(shí)際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報(bào)，均符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定對(duì)接收的舉報(bào)信息進(jìn)行登記處理，依托舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)對(duì)各渠道舉報(bào)線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理。各地醫(yī)保部門要按時(shí)、足額發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，確保應(yīng)獎(jiǎng)必獎(jiǎng)，并將獎(jiǎng)勵(lì)情況在舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)進(jìn)行記錄。   

（二）擴(kuò)大范圍、提高標(biāo)準(zhǔn)

《實(shí)施細(xì)則》將既往的騙保行為舉報(bào)擴(kuò)展為將所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，按照案值金額采取超額累進(jìn)的計(jì)算方式給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外,查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬(wàn)元提升至20萬(wàn)元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限，充分發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。

（三）客觀公正，嚴(yán)格審核

舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)提供客觀真實(shí)的舉報(bào)材料及證據(jù),以及被舉報(bào)對(duì)象的名稱、地址，涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息，并對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)保的服務(wù)對(duì)象除參保群眾外，還有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在鼓勵(lì)群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要依法保護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形,發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

（轉(zhuǎn)自：江西省醫(yī)療保障局）