為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》和《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，結合我省實際，省醫療保障局和省財政廳聯合印發了《江西省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。

一、起草背景

自成立以來，省醫療保障局堅決貫徹黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，不斷探索創新基金監管方式，持續強化社會監督作用，共同維護醫療保障基金安全。2019年4月，省醫療保障局會同財政廳聯合印發了《江西省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

該制度在發動社會力量參與基金監管、維護醫保基金安全等方面發揮了重要作用。目前省內廣大群眾監督意識不斷提升，積極參與醫保基金監管。各地舉報獎勵人次、獎勵發放金額、查處違規金額逐年增加，社會監督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。

近年來，《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》等法規、規章陸續出臺，立體式基金監管體系逐漸完善，所有違法違規使用醫保基金行為被納入舉報范圍。為進一步適應基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，省醫療保障局聯合省財政廳根據國家醫療保障局安排部署，結合相關法律法規，以各地舉報獎勵工作實際情況為切入點，制定了《實施細則》。

二、主要內容

《實施細則》共十六條，規定了舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍、舉報線索受理的條件，以及獎勵的條件、標準、程序等內容。

（一）暢通渠道、優化流程

為方便群眾舉報，各級醫保部門對外公布電話、信箱、網站、微信公眾號、電子郵件等舉報途徑，舉報人可以根據自身實際，選擇任何一種途徑進行舉報，均符合領取獎勵的基本條件。各級醫保部門應嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定對接收的舉報信息進行登記處理，依托舉報投訴管理系統對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理。各地醫保部門要按時、足額發放舉報獎勵，確保應獎必獎，并將獎勵情況在舉報投訴管理系統進行記錄。   

（二）擴大范圍、提高標準

《實施細則》將既往的騙保行為舉報擴展為將所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，按照案值金額采取超額累進的計算方式給予一次性資金獎勵。案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外,查實的其他違法違規金額不納入案值計算。獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監督。

（三）客觀公正，嚴格審核

舉報人應當提供客觀真實的舉報材料及證據,以及被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。醫保的服務對象除參保群眾外，還有定點醫藥機構，在鼓勵群眾舉報違法違規使用醫保基金行為的同時，強調要依法保護定點醫藥機構的合法權益。醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時,應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵,或者存在其他不符合領取獎勵的情形,發放獎勵的醫療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵,并依法追究當事人相應責任。

（轉自：江西省醫療保障局）