江西省醫療保障局辦公室

關于做好藥店納入門診統籌管理和定點醫藥機構管理辦法政策銜接有關事項的通知

贛醫保辦發〔2023〕5號

各設區市醫療保障局，各有關單位：

為扎實推進我省職工醫保門診共濟保障機制改革，做好藥店納入門診統籌管理和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法政策銜接，現就有關事項通知如下：

一、處方管理政策銜接

1.我省職工醫保參保人員憑江西省醫保定點醫療機構符合條件的醫師為其開具的處方（紙質或電子處方），到我省門診統籌定點零售藥店，購買醫保目錄內藥品發生的費用，可由醫保基金按規定予以支付。

2.經我省衛生健康行業主管部門批準獲得互聯網醫院資質，依托我省實體定點醫療機構，簽訂醫保協議后，成為我省醫保定點互聯網醫院。在接入省醫保電子處方流轉平臺之后，職工醫保參保人員憑其符合條件的醫師開具的電子處方，到門診統籌定點零售藥店，購買醫保目錄內藥品發生的費用，可由醫保基金按規定予以支付。

3.加快醫保電子處方應用。各設區市醫保部門要抓緊督促指導轄區內“定點醫藥機構”，加快本機構結算系統及電子處方流轉接口改造，依托國家統一的醫保信息平臺，實現醫保電子處方應用。

4.定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。

5.我省定點醫療機構可按照《長期處方管理規范（試行）》，為符合條件的參保患者開具長期處方。長期處方一般4周以內，最長不超過12周。

二、支付管理政策銜接

6.門診統籌定點零售藥店收到符合條件的外配處方或電子處方后，應當核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符，特殊情況下為參保人代購藥品的應當出示本人和被代購人身份證（職工醫保個人賬戶家庭共濟除外）。定點零售藥店應當為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。

7.門診統籌定點零售藥店根據參保人員需要可提供配送服務，配送費用不納入醫保支付范圍。

8.參保患者憑有效處方在職工醫保門診統籌定點零售藥店購買醫保目錄內藥品，且符合支付范圍的費用在定點零售藥店實行直接結算，參保人員只需支付個人負擔費用；屬于醫保基金支付的費用，由醫保經辦機構與定點零售藥店按協議規定結算。門診統籌定點零售藥店應規范上傳患者診斷信息、藥品名稱、單價、數量、包裝規格等實際藥品結算信息。

三、監督管理政策銜接

9.門診統籌定點零售藥店，要建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，合理、規范使用醫保基金，明確專人負責醫保基金使用管理工作，按要求組織開展醫保基金相關政策法規培訓，及時開展自查自糾，規范醫保基金使用行為，配合醫保部門審核和監督檢查，做好處方、藥品銷售記錄存檔等工作。不得串換、倒賣藥品，不得套取醫療保障統籌和個人賬戶基金，不得為他人從事違規違法行為提供便利。

10.各統籌區醫保部門要加強對門診統籌定點零售藥店的監督考核，開展年度績效評價，建立健全退出機制，實現“有進有出”的動態管理。要做好門診統籌費用審核，定期對定點零售藥店‘進銷存’數據進行抽查核查，檢查管理政策執行情況。

11.各級醫療保障部門要將定點零售藥店門診統籌費用納入醫保基金常態化監管的重點內容，基金監測部門要強化數據篩查和分析，精準鎖定可疑問題線索，定期開展日常檢查審核，提升監管能力。通過飛行檢查、交叉檢查、專項檢查等方式加大監督檢查工作力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

12.各統籌區醫保部門對違反醫保服務協議的“兩定醫藥機構”，要嚴格按照有關規定處理，取消其門診統籌定點醫藥機構資格，直至取消其醫保定點醫藥機構資格；對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的，依法實施行政處罰，情節嚴重的移交司法機關。

四、有關要求

13.各級醫保部門要加強對醫保系統內工作人員和定點醫藥機構特別是門診統籌藥店相關人員的政策培訓，確保其熟練掌握門診統籌政策、就醫購藥結算流程，做好對群眾咨詢解釋、就醫購藥結算引導工作。

14.其他未盡事項，按《兩定辦法》和現行有關法律法規政策執行。在工作中遇有問題，要及時妥善處理，遇重大問題及時報告。

15.本通知自2023年10月1日起執行。

江西省醫療保障局辦公室

2023年9月20日