《關于實施新型冠狀病毒感染“乙類乙管”后醫(yī)療保障優(yōu)化措施的通知》政策解讀

為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署,根據(jù) “乙類乙管”總體方案“保健康、防重癥”要求,確保人民群眾平穩(wěn)度過感染高峰期,按照《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家疾控局關于實施 “乙類乙管”后優(yōu)化新冠患者治療費用醫(yī)療保障相關政策的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕1號）要求，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于實施新冠“乙類乙管”后醫(yī)療保障優(yōu)化措施的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2023〕1號），相關政策自新冠病毒感染（以下簡稱“新冠”）實施“乙類乙管”之日起施行，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。

一、關于新冠患者住院治療費用保障

文件對新冠患者住院醫(yī)療費用實施延續(xù)保障，參保患者住院醫(yī)療費用在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后的個人負擔部分由財政部門負擔，其中：中央財政補助60％，參保地財政負擔40％（未參保的由戶籍所在地財政部門負擔40％）。上述住院醫(yī)療費用先由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構墊付，再向財政部門申請結算。該政策以新冠患者入院時間計算，先行執(zhí)行至2023年3月31日。

二、關于新冠患者門急診治療費用保障

為保證新冠患者在感染早期能夠及時獲得醫(yī)療服務，文件要求實施專項保障提高門急診患者在基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構（二級及以下醫(yī)療機構）治療新冠的報銷水平。加大醫(yī)保對農(nóng)村地區(qū)、城市社區(qū)等基層醫(yī)療機構傾斜支持力度，對在基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的新冠及疑似癥狀參保患者門急診費用實施專項保障，鼓勵基層醫(yī)療機構配足醫(yī)保藥品目錄內(nèi)（含各省臨時增補）的新冠治療藥物。參保患者在基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的，符合《新冠診療方案（試行第十版）》且在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，與新冠救治有關的門急診醫(yī)療費用，臨時納入我省基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，不設起付線和封頂線，統(tǒng)一報銷比例為70%。專項門診保障報銷后不再疊加享受其他醫(yī)保報銷（含門診統(tǒng)籌）政策。政策先行執(zhí)行至2023年3月31日。參保患者在其他醫(yī)療機構發(fā)生的新冠門急診治療費用，按照其他乙類傳染病醫(yī)保報銷政策執(zhí)行。

三、關于新冠患者用藥保障

文件對新冠患者需求用藥實施醫(yī)保支付臨時保障,在執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄的基礎上，將《新冠診療方案（試行第十版）》范圍內(nèi)但屬于國家醫(yī)保藥品目錄范圍外的新冠治療藥品，臨時納入我省醫(yī)保支付范圍，按“甲類”進行支付。因藥品供應不足，可參照省聯(lián)防聯(lián)控機制認定的新冠治療藥品目錄，由省醫(yī)保局結合醫(yī)保基金運行情況，提出臨時納入我省醫(yī)保藥品目錄的品種、期限及報銷類別，報國家醫(yī)保局備案后執(zhí)行。政策先行執(zhí)行至2023年3月31日。

四、關于新冠患者在線診療

文件要求全省各統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一新增設立“互聯(lián)網(wǎng)（遠程）新冠首診”醫(yī)療服務價格項目，區(qū)分醫(yī)務人員等級，按線上線下相同的標準制定價格，納入我省醫(yī)保按“甲類”進行支付，按規(guī)定為出現(xiàn)新冠相關癥狀、符合《新冠者居家治療指南》的患者提供醫(yī)保移動支付結算服務，報銷標準線上線下一致。新冠相關癥狀復診服務，仍按現(xiàn)行互聯(lián)網(wǎng)復診報銷政策執(zhí)行。

五、關于相關藥械供應和價格管理

文件要求持續(xù)做好新冠病毒相關藥械應急掛網(wǎng)采購和價格監(jiān)測，繼續(xù)做好新冠患者治療所需藥品等集中采購、掛網(wǎng)采購、備案采購、價格監(jiān)測等工作，切實強化農(nóng)村和基層用藥供應保障。包括跟進落實藥械談判價格、疫苗采購價格等。

六、關于醫(yī)保經(jīng)辦服務管理

文件要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時根據(jù)需要，與具有新冠治療能力的非醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂臨時新冠治療醫(yī)保服務協(xié)議，指導各類醫(yī)療機構做好新冠相關診斷、結算等信息采集和上傳、醫(yī)保費用結算等工作。要優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，提供便捷醫(yī)保服務。要繼續(xù)做好醫(yī)保便民服務，落實長期處方醫(yī)保支付政策，實施醫(yī)保經(jīng)辦工作常規(guī)事項網(wǎng)上辦、緊急事項及時辦、特殊事項便民辦、非急事項延期辦、消除隱患放心辦。要充分發(fā)揮經(jīng)辦力量，推進服務下沉，在做好參保宣傳動員等經(jīng)辦服務的同時，配合相關部門做好農(nóng)村地區(qū)、城市社區(qū)健康宣傳工作，普及疫情防控知識，提高群眾自我防護意識，切實做到醫(yī)保經(jīng)辦管理不放松、醫(yī)保經(jīng)辦服務不間斷。

七、關于相關部門職責

文件強調(diào)新冠實施“乙類乙管”，是黨中央、國務院在綜合評估病毒變異、疫情形勢和我國防控工作等基礎上作出的重大決策，要求各地各相關部門要提高政治站位，加強部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，切實履行職責，確保政策落地見效。醫(yī)保部門負責相關費用審核、結算工作，加強基金監(jiān)管；財政部門負責及時撥付財政補助資金；衛(wèi)生健康部門負責指導醫(yī)療機構及時做好新冠患者的認定、信息登記與上傳工作，及時公布提供 “互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構名單，同時負責新冠患者的信息、數(shù)據(jù)及時上傳工作。

八、關于提升醫(yī)保保障能力

文件要求醫(yī)保支付新冠費用實行專項保障，不納入年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌總額預算范圍，從醫(yī)保基金歷年結余基金中列支，實行單獨統(tǒng)計、單獨結算。醫(yī)保基金確出現(xiàn)收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，可由地方財政給予適當補助。適時推動省內(nèi)基金調(diào)劑。強調(diào)臨時性措施支付的醫(yī)保基金，各級醫(yī)療保障部門要加強監(jiān)管，確保基金安全平穩(wěn)運行。

（轉(zhuǎn)自：江西省醫(yī)療保障局）