近日，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房醫(yī)保支付管理工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），現(xiàn)解讀如下：

一、為什么要出臺(tái)《通知》？

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司關(guān)于開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕75號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見(jiàn)的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）等文件精神，進(jìn)一步支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，滿足參保人員多元化就醫(yī)需求，推動(dòng)我省中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理工作規(guī)范開(kāi)展，制定本《通知》。

二、《通知》的主要內(nèi)容有什么？

一是確定病種實(shí)施范圍，主要為《江西省第一批適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推薦目錄》，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地實(shí)際，經(jīng)備案后適當(dāng)增加病種。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。已納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)評(píng)估合格并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議或附加條款后，可開(kāi)展中醫(yī)日間病房治療。在昌醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向南昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，省本級(jí)實(shí)行同城互認(rèn)。

三是參保人員待遇。參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受中醫(yī)日間病房治療，醫(yī)保待遇參照普通住院執(zhí)行，支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保類型區(qū)分，跨統(tǒng)籌區(qū)治療支付比例降低10%。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《通知》需要注意什么？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)《通知》時(shí)，需要注意四點(diǎn)：

一是在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，必須依據(jù)推薦目錄并完成向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的申報(bào)評(píng)估與協(xié)議簽訂。

二是在診療過(guò)程中，要嚴(yán)格把握病種范圍與臨床路徑，確保病例的“中治率”達(dá)到50%及以上，并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，對(duì)不符合條件或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)退出日間病房治療。

三是在收費(fèi)與結(jié)算方面，必須規(guī)范收費(fèi)行為，只能收取路徑內(nèi)的中醫(yī)治療、檢查和必要的中藥飲片等費(fèi)用，不得收取無(wú)關(guān)費(fèi)用；同時(shí)要完成信息系統(tǒng)改造，準(zhǔn)確使用業(yè)務(wù)碼值，確保患者在出院后48小時(shí)內(nèi)全部費(fèi)用上傳，并按照DRG/DIP規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

四是在內(nèi)部管理與接受監(jiān)督方面，需明確管理部門，規(guī)范診療全流程，堅(jiān)決杜絕分解住院、誘導(dǎo)治療等違規(guī)行為，并主動(dòng)接受醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門的監(jiān)督管理，合理使用醫(yī)保基金，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

四、《通知》是否影響醫(yī)保基金安全？

中醫(yī)日間病房治療在DRG/DIP框架和區(qū)域總額預(yù)算下實(shí)施，明確探索對(duì)治療周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開(kāi)展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施按病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不額外增加醫(yī)保基金支出，有利于提升醫(yī)保基金使用效率，有利于減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療資源使用效率。

五、《通知》從什么時(shí)間執(zhí)行？

《通知》自2026年1月1日起正式執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)可在文件印發(fā)之日起，及時(shí)組織轄區(qū)內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)日間病房治療申報(bào)、評(píng)估、協(xié)議簽訂等相關(guān)工作。

（轉(zhuǎn)自：江西省醫(yī)療保障局）