各設區(qū)市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，進一步推廣使用中醫(yī)適宜技術，滿足參保人員多元化就醫(yī)需求，根據《江西省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)保局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會 江西省中醫(yī)藥管理局關于做好中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2024〕48號）等文件要求，現就做好中醫(yī)優(yōu)勢病種開展日間病房醫(yī)保支付管理工作通知如下。

一、病種實施范圍

符合《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會 江西省中醫(yī)藥管理局關于做好中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2024〕48號）文件規(guī)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可在《江西省第一批適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄》基礎上，結合本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構申報中醫(yī)優(yōu)勢病種診斷標準、診療方案和臨床路徑管理的具體情況，報省醫(yī)保局備案后按規(guī)定增加適宜開展日間病房服務的中醫(yī)優(yōu)勢病種，并組織實施醫(yī)保支付管理工作。

二、醫(yī)療機構范圍

已納入中醫(yī)優(yōu)勢病種管理的定點醫(yī)療機構，符合條件且有意愿開展中醫(yī)日間病房治療的，應向統(tǒng)籌區(qū)屬地醫(yī)保經辦機構申報并由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構按規(guī)定組織開展評估。通過評估后，統(tǒng)籌區(qū)屬地醫(yī)保經辦機構要及時與其簽訂相關補充協議或附加條款。在昌定點醫(yī)療機構統(tǒng)一向南昌市醫(yī)保經辦機構申請，省本級實行中醫(yī)日間病房治療定點同城互認。

三、參保人員待遇

我省參保人員經省內定點醫(yī)療機構確診評估后于1周內接受中醫(yī)優(yōu)勢病種日間治療，個人無需提交備案申請，醫(yī)保報銷待遇參照普通住院執(zhí)行，需辦理入院、出院手續(xù)，起付線、封頂線、大病保險、醫(yī)療救助等與普通住院連續(xù)計算，參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構接受中醫(yī)日間病房治療的，相關符合規(guī)定的醫(yī)療費用醫(yī)保基金支付按照醫(yī)療機構等級，職工醫(yī)保支付比例分別為：一級95%、二級90%、三級85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例分別為：一級90%、二級80%、三級60%。參保人員到省內跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構接受中醫(yī)日間病房治療的，相關符合規(guī)定的醫(yī)療費用按照醫(yī)療機構等級，職工醫(yī)保支付比例分別為：一級85%、二級80%、三級75%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例分別為：一級80%、二級70%、三級50%。

四、退出治療要求

中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療定點醫(yī)療機構主管醫(yī)師依據檢查、化驗結果，經評估不符合中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療條件或伴有并發(fā)癥、合并癥等其他情況，難以在中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療出院或患者不同意繼續(xù)接受中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療的，應退出中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療。

五、收費管理要求

我省醫(yī)保信息系統(tǒng)新增業(yè)務類型：“中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療”，碼值【2104】，定點醫(yī)療機構要及時完成院內信息系統(tǒng)接口改造，準確上傳治療期間的項目費用明細，確保參保人員出院后48小時內完成全部費用上傳。要按規(guī)定收取病種臨床路徑范圍內的中醫(yī)特色治療項目、輔助檢查和必需的中藥飲片等醫(yī)藥費用。治療期間未占用床位、不需要護理人員觀察的，不得收取床位費和護理費；治療期間需占用床位、需要護理人員觀察護理的，按不高于對應床位費、護理費標準水平收取；不得收取與中醫(yī)治療無關的其他費用。納入中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房病例的“中治率”應達到50%及以上（不含中藥配方顆粒）。

六、醫(yī)保結算要求

定點醫(yī)療機構開展中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療，按《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會 江西省中醫(yī)藥管理局關于做好中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2024〕48號）規(guī)定的方式進行DRG/DIP醫(yī)保結算、清算。退出中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療且在同一醫(yī)療機構繼續(xù)住院治療的，前期發(fā)生的中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療費用應合并計入住院費用按DRG/DIP結算、清算。

七、組織保障管理

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌區(qū)內中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理工作，指導醫(yī)保經辦機構做好統(tǒng)籌區(qū)內中醫(yī)日間病房醫(yī)保結算、清算工作，加強對定點醫(yī)療機構開展中醫(yī)日間病房服務的監(jiān)督管理，對違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金行為，嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關協議處理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構負責按政策規(guī)定及時審核、結算和支付中醫(yī)日間病房費用，并承擔相關的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作；統(tǒng)籌做好中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付的日常審核稽核和年度績效考核。

各級財政部門要共同做好對中醫(yī)日間病房醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理，促進醫(yī)保基金使用績效提升。

各級衛(wèi)生健康部門要對醫(yī)療機構開展中醫(yī)日間病房的可行性、安全性、臨床路徑和技術規(guī)范進行評估和把關，指導定點醫(yī)療機構完善相關管理制度，保障醫(yī)療安全與質量。要加強對定點醫(yī)療機構實施中醫(yī)日間病房工作的監(jiān)督管理，強化對醫(yī)療質量、醫(yī)療文書書寫、服務效率、服務質量的評估和監(jiān)督。

定點醫(yī)療機構要明確中醫(yī)日間病房管理部門，牽頭規(guī)范入院評估、治療安排、出院指導以及康復引導等有關工作。為患者提供中醫(yī)日間病房治療時，應嚴格執(zhí)行國家相關臨床診療規(guī)范和基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理使用醫(yī)保基金，不得通過重復出入日間病房的方式分解費用、誘導參保患者接受中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房治療，在各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構的指導下做好結算系統(tǒng)改造，主動接受醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門的監(jiān)督管理。

本通知自2026年1月1日起正式執(zhí)行，醫(yī)療保障部門、財政部門和衛(wèi)生健康部門按各自職責負責政策解釋。

江西省醫(yī)療保障局            江西省財政廳

江西省衛(wèi)生健康委員會  江西省中醫(yī)藥管理局

2025年11月13日

（轉自：江西省醫(yī)療保障局）