近日，省醫保局聯合省財政廳、省衛生健康委和省中醫藥管理局印發了《關于做好中醫優勢病種日間病房醫保支付管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），現解讀如下：

一、為什么要出臺《通知》？

為貫徹落實《國家醫保局辦公室國家中醫藥局綜合司關于開展中醫優勢病種按病種付費試點工作的通知》（醫保辦函〔2025〕75號）和《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）等文件精神，進一步支持中醫藥事業發展，推廣中醫適宜技術，滿足參保人員多元化就醫需求，推動我省中醫日間病房醫保支付管理工作規范開展，制定本《通知》。

二、《通知》的主要內容有什么？

一是確定病種實施范圍，主要為《江西省第一批適宜按病種付費的中醫優勢病種推薦目錄》，各統籌區可根據本地實際，經備案后適當增加病種。

二是醫療機構管理。已納入中醫優勢病種管理的定點醫療機構，經評估合格并與醫保經辦機構簽訂補充協議或附加條款后，可開展中醫日間病房治療。在昌醫療機構統一向南昌市醫保經辦機構申請，省本級實行同城互認。

三是參保人員待遇。參保人員在省內定點醫療機構接受中醫日間病房治療，醫保待遇參照普通住院執行，支付比例按醫療機構等級和參保類型區分，跨統籌區治療支付比例降低10%。

三、醫療機構落實《通知》需要注意什么？

醫療機構在落實《通知》時，需要注意四點：

一是在準入環節，必須依據推薦目錄并完成向醫保經辦機構的申報評估與協議簽訂。

二是在診療過程中，要嚴格把握病種范圍與臨床路徑，確保病例的“中治率”達到50%及以上，并對患者進行嚴格評估，對不符合條件或出現并發癥的患者應及時退出日間病房治療。

三是在收費與結算方面，必須規范收費行為，只能收取路徑內的中醫治療、檢查和必要的中藥飲片等費用，不得收取無關費用；同時要完成信息系統改造，準確使用業務碼值，確保患者在出院后48小時內全部費用上傳，并按照DRG/DIP規定進行醫保結算。

四是在內部管理與接受監督方面，需明確管理部門，規范診療全流程，堅決杜絕分解住院、誘導治療等違規行為，并主動接受醫保、衛生健康等部門的監督管理，合理使用醫保基金，保障醫療質量與安全。

四、《通知》是否影響醫保基金安全？

中醫日間病房治療在DRG/DIP框架和區域總額預算下實施，明確探索對治療周期長、風險可控、需持續治療的中醫病種，開展日間中醫醫療服務，實施按病種付費，合理確定付費標準，不額外增加醫保基金支出，有利于提升醫保基金使用效率，有利于減輕參保人員醫藥費用負擔，有利于醫療機構提高醫療資源使用效率。

五、《通知》從什么時間執行？

《通知》自2026年1月1日起正式執行。各統籌區可在文件印發之日起，及時組織轄區內符合條件的定點醫療機構開展中醫日間病房治療申報、評估、協議簽訂等相關工作。

（轉自：江西省醫療保障局）