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2020年是“十三五”規劃收官之年，也是全面決戰決勝脫貧攻堅的收官之年。五年來，醫療保障工作緊緊圍繞市委、市政府確定的中心工作和省、市醫療保障工作相關安排部署，堅持以人民群眾健康為中心的發展思想，按照“保基本、可持續、解民憂、推改革”的總體要求，以“打擊欺詐騙保”專項活動為抓手，認真落實各項醫保待遇政策，不斷提升經辦服務水平，全力做好脫貧攻堅醫保扶貧工作，醫療保障管理服務水平得到了進一步提升。現將我市醫療保障工作情況匯報如下：

一、2020年工作開展情況

（一）強化黨建引領，樹立醫療保障工作新氣象。

在“優環境、促發展”大討論活動中，局黨組深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，堅持把學習教育、檢視問題、整改落實貫穿大討論全過程，梳理檢視的5項問題全部整改落實到位。在對全體黨員教育中，堅持以黨的政治建設為統領，在思想和行動上始終同黨中央、省委、宜春市委和樟樹市委保持高度一致，教育和引導全體黨員干部樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”。嚴格遵守黨的各項規章制度，扎實開展“三會一課”，結合“兩學一做”學習教育、“不忘初心、牢記使命”主題教育和黨風廉政教育等工作，引導全體黨員加強政治理論學習。牢固樹立“清廉、高效、務實、為民”的服務理念，重視和加強對全體干職工的廉政教育，開展警示教育和醫保政策全員培訓工作，加強風險防控和作風建設，培養政治和業務全能人才。

（二）緊盯目標任務，各項工作扎實穩步推進。

1.抓擴面保基本，確保醫保基金支付可持續。密切配合稅務部門做好參保繳費政策宣傳，聯合稅務部門通過電視、宣傳標語、散發宣傳單、醫保局微信公眾號、樟樹發布等線上、線下多渠道宣傳參保繳費政策，拓寬繳費方式，方便全市城鄉居民參保繳費，做到應收盡收，應保盡保。2020年職工參保58534人，城鄉居民參保496703人。至今年10月底，職工醫保基金累計結余27377.5萬元，其中統籌基金14457.9萬元，個賬12919.6萬元，累計結余可支付月數24個月；城鄉居民醫保基金累計結余19664.8萬元，累計結余可支付月數6.1個月。

2.抓改革保穩定，認真實施醫療保險便民服務措施。一是生育保險和職工基本醫療保險合并實施順利推進。從2020年起，生育保險保費征收、支付與職工基本醫療合并實施。二是醫保基金市級統籌前期準備工作基本完成。從2021年1月1日起，在宜春市范圍內實行城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險基金市級統收統支，基金由宜春市級統一核算和管理。樟樹市審計部門已完成2014年至2020年6月我市醫保基金收支、使用和管理情況進行審計。三是“錯時延時預約”工作機制進一步完善。實行全年365天醫保服務窗口不打佯，開展錯時延時預約服務，確保周末、節假日有人值班，為民辦事。在工作日中午、雙休日和節假日共完成1852人次錯時延時預約服務，醫保政策咨詢2400余人次。四是落實醫保服務事項清單制。簡化辦事流程，統一經辦事項清單，非必須證明和材料全部取消；開通了網上和電話辦理異地安置備案登記，實現參保人辦事“一次不跑”；參保人員患I類門診特殊慢性病可由市人民醫院直接審核認定。五是異地結算進一步得到加強。2020年1-10月共完成社保卡異地就醫備案登記9229條，其中異地安置594例，轉診轉院8635例。異地住院13234人次，直接結算8454人次（含跨省1970人次），市外住院直接結算率為63.88%，轉診轉院直接結算率為97.90%；結算總費用18139.67萬元，其中醫保基金統籌支付6600.11萬元，其他基金支付2031.55萬元。六是落實疫情防控措施，助力企業復工復產。面對突如其來的新冠肺炎疫情，我局堅決貫徹市委、市政府決策部署，積極落實省醫保局提出的“兩個確保”“六個及時”“三項機制”等政策措施和推行“十個辦”等不見面辦經辦模式，做到疫情防控和業務辦理“兩不誤”；第一時間撥付100萬元到樟樹市人民醫院用于新型冠狀病毒感染的肺炎確診和疑似病人治療；積極落實“六穩”“六保”指示精神，嚴格執行職工醫保單位繳費部分 3個月減半征收和緩征政策，為311家企業減半征收醫保繳費620萬元，為74家企業緩征醫保繳費25萬元，全力支持企業復工復產；疫情期間為參保群眾非接觸式辦理業務 1625筆。

3.抓管理促規范，著力加強醫保基金風險管控。通過省醫保局“打擊欺詐騙保，維護基金安全”統一行動、“秋季攻堅”交叉檢查、飛行檢查，宜春市智能審核監管、交叉檢查、聘請第三方機構稽核和我局日常稽查等方式，多方位、多層次的對全市284家醫保定點醫藥機構進行了全覆蓋稽核，對兩定醫藥機構形成了威懾，促使“兩定”醫藥機構“不敢騙、不能騙、不想騙”。近兩年來，共約談定點醫藥機構12家，暫停醫保服務協議9家，取消醫保服務協議6家，行政處罰38家，限期整改38家，通報批評8家，處罰執業醫師7名，追回違規醫保基金347.23萬元，行政處罰249.43萬元。

4.抓健康助脫貧，確保群眾對醫保扶貧滿意度有效提升。聚焦脫貧攻堅，積極落實脫貧攻堅“兩不愁三保障”中的基本醫療有保障政策。及時做好農村貧困人口身份標識、組織參保和信息采集等工作，確保了全市年初17190人農村建檔立卡貧困人員和3067人城鎮脫貧解困人員全部免費參保。加強與扶貧辦、民政局工作溝通，對貧困人口建立動態調整機構，實現了城鄉貧困人口“隨時認定、隨時標識、隨時參保、隨時享受待遇”。落實城鄉貧困人口醫保報銷政策，城鄉貧困人口住院后總報銷比例穩定在90%。實行“一站式”結算，市內由醫院墊付，市外由醫保局墊付。至10月底，建檔立卡貧困人口住院3878人次，醫療總費用3374.06萬元，總報銷金額3042.38萬元，個人自付醫療費用331.68萬元，自付比例為9.83%；城鎮貧困人口住院935人次，醫療總費用1037.22萬元，總報銷金額934.79萬元，個人自付醫療費用102.43萬元，自付比例為9.88%。

二、“十四五”醫保工作規劃

按照省醫保局、宜春市醫保局的統一部署，今后五年工作的總體規劃：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九屆五中全會精神和各級黨委、政府關于醫療保障工作決策部署，對標對表國家、省、宜春市醫療保障局工作要求，始終堅持以人民為中心的發展思想，以“作示范、勇爭先”為目標，堅持“兩手抓、兩手硬、兩促進”。統籌推進疫情防控和江西醫保“1235”工程落地落實落效，進一步健全完善醫療保障制度，基本醫療保險參保率穩定在95%以上。對標《全省醫療保障經辦政務服務事項清單》，醫保保障工作實行精細化管理。做實醫保基金市級統籌，完善醫保扶貧措施，夯實脫貧攻堅成果，堅決打好打擊欺詐騙保持久戰。進一步做實藥品耗材集中招采制度改革。開展醫保點數法總額預算和按病種分值付費試點工作。完善定點醫藥機構監管制度改革，優化強化協議管理。建立醫療保險基金智能化監督監管體系和醫療保險標準化、信息化和智能化應用平臺。全面實施“好差評”制度，優化延時錯時預約服務，打造一支“信念堅定、為民服務、勤政務實、敢于擔當、清正廉潔”的醫保干部隊伍，全面提升醫保工作質量水平。積極推進醫保“智慧醫保、公平醫保、陽光醫保、滿意醫保、責任醫保”建設。

三、2021年工作計劃

（一）著力推進醫療保障體制改革工作。做好醫保基金市級統籌工作，確保市級統籌工作順利進行并平衡過渡；開展醫保點數法總額預算和按病種分值付費試點工作；做好事業單位改革工作，科學設置醫保經辦機構；積極做好現有醫保信息系統與全省統一的醫保信息系統的數據銜接工作，確保信息系統順利過渡。

（二）著力夯實醫保扶貧成果。落實健康扶貧各項醫保政策，確保所有貧困人口全部免費參保，及時足額享受健康扶貧醫保報銷政策。將現行的“四道保障線”（基本醫療保險、大病保險、重大疾病補充保險、醫療救助）向“三道保障線”（基本醫療保險、大病保險、醫療救助）過渡。

（三）著力加大醫保基金監督管理。重點打擊各種形式的欺詐騙保行為，及時穩妥解決群眾反映的熱點、難點問題，持續對定點醫藥機構開展專項稽核。加大對失信定點醫藥機構的懲戒處罰力度，促進定點醫藥機構自我規范。探索建立嚴重違規違紀違法醫保“黑名單”制度,堅決守護好廣大人民群眾看病就醫的“錢袋子”。

（四）著力提升醫保經辦工作質量。醫保經辦工作實行精細化管理，對標對表國家、省、宜春市醫療保障局工作要求，始終堅持以人民為中心的發展思想，堅持以“作示范、勇爭先”為目標，堅持“兩手抓、兩手硬、兩促進”，對標《全省醫療保障經辦政務服務事項清單》，醫保保障工作實行精細化管理，落實醫保經辦事項“好差評”制度。

（五）著力做實藥品耗材集中帶量采購制度改革。進一步落實藥品耗材集中帶量采購制度，逐步解決工作中存在的問題，落實降低藥品和醫用調價耗材價格，減輕參保人員的醫療費用負擔。

（六）著力抓好醫保隊伍建設。把黨的政治建設放在首位，用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐、推動工作。大力整治“怕、慢、假、庸、散”作風頑疾，著力推進“五型”醫保機關建設，打造一支“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能辦”“懂醫、懂藥、懂保障、懂管理”，忠誠干凈務實擔當的醫保干部隊伍。

醫療保障工作事關全市人民的身份健康，我們堅信在各級黨委、政府和上級主管部門的領導和支持下，我們醫保人將砥礪前行，化挑戰為機遇、變壓力為動力，只爭朝夕、不負韶華，積極落實江西醫保“1235”工程和宜春市醫保局的各項政策措施，加快推進我市醫療保障治理體系和治理能力現代化，為打造人民群眾的“滿意醫保”貢獻醫保人的一份力量。