?一年以來，在市委、市政府大力支持和上級主管部門的精心指導下，我局圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”目標，秉承“以人民為中心”的核心理念，提升管理水平，轉(zhuǎn)變服務理念，強化基金監(jiān)管，做好鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，參保人數(shù)基本穩(wěn)定，基金運行安全平穩(wěn)，人民群眾在醫(yī)療保障方面的獲得感、幸福感大幅提升。

一、醫(yī)保工作開展情況

（一）基本醫(yī)療保險參保情況

至10月底，職工參保59526人，比上年增加1110人；城鄉(xiāng)居民參保486047人，比上年減少10656人。主要原因是外出務工人員較多，大部分外出務工人員在外地購買了職工醫(yī)保或居民醫(yī)保（含大學生醫(yī)保），導致2021年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)下降較多。

（二）醫(yī)保基金收支情況。

1.職工醫(yī)保基金（含生育保險）

收入：截止10月底，職工醫(yī)保基金收入15801.52萬元，同比增長31.4%）。其中征繳收入12205.38萬元、本級財政補助3291.72萬元、利息收入256.42萬元、個賬轉(zhuǎn)移收入48萬元。

支出：截止10月底，職工醫(yī)保基金支出14118.67萬元，同比增長34.16%。其中：住院支出6467.84萬元，同比增長23%；門診慢性病支出1655.16萬元，同比增長20.3%；普通門診支出1968.72萬元，同比下降2.9%；定點藥店藥費3030.74萬元，同比增長36.4%；生育醫(yī)療費支出118.95萬元，同比下降4%；生育津貼317.66萬元，同比增長60%；醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移支出97.37萬元；疫苗接種費60.44萬元，疫苗采購費401.79萬元。

結余：基金當期結余1682.85萬元，累計結余35717.87萬元，其中統(tǒng)籌基金20706.34萬元，個賬15011.53萬元。統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)14.6個月。                                      

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金

收入：截止10月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入47632.25萬元，同比增長24%，其中個人繳費14139.6萬元，各級財政配套補助資金為32906.42萬元，利息收入580.45萬元，醫(yī)保轉(zhuǎn)移收入5.78萬元。

支出：截止10月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出37332.66萬元，同比增長14.6%，其中：住院費用支出20128.47萬元，同比增長6.95%，門診慢性病支出3188.17萬元，同比下降9%，門診統(tǒng)籌費用6107.47萬元，同比增長0.6%,大病保險保費支出3904.03萬元，疫苗接種費427.29萬元，疫苗采購費3577.23萬元。

結余：基金當期結余10299.59萬元，累計結余43031.15萬元。可支付月數(shù)為11.5個月。

3.醫(yī)療救助基金   

截止10月底，醫(yī)療救助收入1084.37萬元，支出1588.46萬元，當期結余-504.09萬元，累計結余1043.18萬元。                                                                                               

  （三）便民服務落實情況。

一是“錯時延時預約”工作機制進一步加強。從今年7月1日起，我市醫(yī)療保障具體經(jīng)辦業(yè)務窗口全部進入政務服務大廳，日常管理納入行政服務中心統(tǒng)一管理，進一步提高了醫(yī)保經(jīng)辦服務水平，錯時延時預約”工作得到加強。

二是落實醫(yī)保服務事項清單制。持續(xù)深化行風建設，全面清理規(guī)范服務事項，實施統(tǒng)一的醫(yī)保政務事項和辦事指南。簡化辦事流程，非必須證明和材料全部取消；門診特殊慢性病的審核認定全部下放至市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院辦理。

三是拓寬異地就醫(yī)結算網(wǎng)上辦理渠道。通過“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序，可辦理省異地就醫(yī)備案申請（含異地安置和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)結算），異地安置實行承諾制，取消一切不必要的證明材料；通過贛服通可辦理省內(nèi)外異地就醫(yī)備案，實現(xiàn)參保人辦事“一次不跑”。2021年1-9月共完成社保卡異地就醫(yī)備案登記10101條，其中異地安置612例，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院9489例。異地住院13597人次，直接結算10078人次（含跨省2744人次），市外住院直接結算率為81.47%，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接結算率為99.78%；結算總費用20996萬元，其中醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付8993萬元，其他基金支付2165萬元。

四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費方式多樣化。全市城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險可通過“江西省稅務局”公眾號、銀行掃碼繳費、微信生活繳費、贛服通繳費、農(nóng)商銀行各網(wǎng)點現(xiàn)金繳費和稅務大廳繳費。

五是市內(nèi)定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用報銷實行“一站式”結算。從2021年起，城鄉(xiāng)居民在市定點醫(yī)療機構住院，在原基本醫(yī)保、大病保險“一站式”結算基礎上，全面實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”結算，讓參保群眾少跑路。

六是實現(xiàn)普通門診跨省異地結算。在實現(xiàn)住院跨省結算的基礎上，今年又開通了普通門診跨省異地結算，我市有市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、清江醫(yī)院實現(xiàn)了普通門診跨省異地結算，進一步方便了參保人員。

七是取消靈活就業(yè)人員異地參保戶籍限制。為方便靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，我市2021年起取消靈活就業(yè)人員異地參保戶籍限制，只要參保人愿意參保，遞交身份證復印件即可辦理。截至目前，樟樹市靈活就業(yè)人員參保人數(shù)是482人，其中本地戶籍449人，外地戶籍33人。

（四）藥品集中帶量采購情況。

全面推行藥品和耗材的集中帶量采購工作。樟樹市參與集中帶量采購共29家，開展了五個批次256個品規(guī)的藥品集采工作，探索開展了三個批次醫(yī)用器械和耗材集采工作。該工作開展以來，我市相關藥品和醫(yī)用耗材價格顯著降低，患者費用負擔明顯減輕。截至目前，我局已墊付了646.83萬元藥品集采資金。積極落實藥品帶量采購工作考核激勵機制，推動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員優(yōu)先采購和使用中選藥品，使更多質(zhì)優(yōu)價廉的中選藥品惠及患者，切實減輕群眾用藥負擔。截至目前，經(jīng)我局精密核算并報宜春市局批準后，將落實343.10萬元結余留用獎勵金分配給各參與集采的公立醫(yī)院。

（五）醫(yī)保基金監(jiān)管情況

加強日常稽查和聘請第三方機構進行專項稽核相結合，通過省醫(yī)保局、市醫(yī)保局飛行檢查、交叉檢查和我局的日常檢查，多方位、多層次的對全市定點醫(yī)藥機構進行了全覆蓋稽核，對兩定醫(yī)藥機構形成了威懾，促使“兩定”醫(yī)藥機構“不敢騙、不能騙、不想騙”。2020年聯(lián)合審計等部門進行聯(lián)合執(zhí)法做法，得到國家醫(yī)療保障局的肯定。2021年1-10月，共約談定點醫(yī)藥機構200家，暫停醫(yī)保服務協(xié)議1家，取消醫(yī)保服務協(xié)議6家，行政處罰5家，限期整改67家，追回違規(guī)醫(yī)保基金229.03萬元，行政處罰41.41萬元,處罰違約金97.71萬元，累計金額368.15萬元。

（六）鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接落實情況。

全市16904人脫貧人口全部參加基本醫(yī)療保險，抓好動態(tài)調(diào)整管理，確保自然增加人員及時參加醫(yī)保、及時享受待遇。嚴格落實了四道保障線、先診療后付費、一站式結算等政策，切實保障脫貧人口住院個人自付比例控制在10%適度范圍，有效防止脫貧群眾因病返貧。截至10月底，脫貧人口住院3510人次，醫(yī)療總費用3272.78萬元，總報銷2959.59萬元，實際報銷比例為90.43%。免費救治85人次，專項救治137人次。

（七）醫(yī)保信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)換進度情況。國家醫(yī)保局計劃建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)框架，江西省計劃今年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)建設工作。新系統(tǒng)于11月20日正式上線，部分功能設置正在逐步完善之中。

二、存在問題

（一）醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱。全市有定點醫(yī)藥機構381家，醫(yī)保基金每年收支近6億元，加上欺詐騙保行為專業(yè)性、隱蔽性較強，監(jiān)管任務十分艱巨，但我市醫(yī)保基金監(jiān)管人員只有3人，其中具有醫(yī)學背景的只有1人，醫(yī)保監(jiān)管力量十分薄弱，人員嚴重不足。

（二）部分集中采購藥品配送不到位。一些偏遠衛(wèi)生院采購的集中采購藥品數(shù)量少，配送企業(yè)不能及時配送到位，導致衛(wèi)生院日常用藥缺失，就醫(yī)群眾開不到所需藥品，只能前往上級醫(yī)院購買，增加了就醫(yī)群眾負擔。

（三）中成藥集中帶量采購落地難。今年開展的中成藥集中帶量采購藥品共17個，有10個品種在藥品目錄中有限制性支付條件，其中6個品種限級別限病情使用，1個種品種限門診限病情使用，3個品種限門診使用。從各級醫(yī)保部門飛檢情況看，基層醫(yī)療機構限制性用藥違規(guī)問題十分突出，經(jīng)常因使用限制性藥品受到處罰，導致基層醫(yī)療機構不愿或不敢采購集中帶量采購中的中成藥。

（四）醫(yī)療機構診療服務項目調(diào)價滯后。現(xiàn)基層醫(yī)療機構的診療服務價格標準還是按《江西省醫(yī)療服務項目價格匯編》（2012年版），雖然中途對部分醫(yī)療服務項目價格進行了微調(diào)，但還有不少醫(yī)療服務項目價格偏低。如：門診統(tǒng)籌中的一般診療費還是2012年剛開展門診統(tǒng)籌試點時的標準，衛(wèi)生院收費標準10元/人次，衛(wèi)生院實行藥品零差價后，衛(wèi)生院門診每看一個病人的收入只有一般診療費用10元，扣除一次性輸液器、碘伏、棉簽等必須耗材外，每看一個病人利潤只有幾元錢。

（五）門診統(tǒng)籌工作在村衛(wèi)生室開展困難。現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普通偏大，對醫(yī)保信息系統(tǒng)軟件操作存在困難，不會進行醫(yī)保目錄比對，甚至不會使用電腦。即使部分人員經(jīng)過培訓初步掌握了醫(yī)保信息系統(tǒng)操作流程，但由于年齡大操作困難，看一個病人需要5、6分鐘，門診報銷系統(tǒng)操作20多分鐘，一旦操作不規(guī)范又將受到醫(yī)保部門的處罰，導致不少村衛(wèi)生室不愿刷醫(yī)保卡，農(nóng)村參保群眾意見較大，不符合鄉(xiāng)村振興政策對醫(yī)保工作的要求。

三、2022年工作計劃

（一）進一步深化醫(yī)保支付方式改革。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費方式改革試點，進一步降低醫(yī)療費用。

（二）積極探索門診慢性病醫(yī)保服務向基層延伸改革試點。著力破解門診慢性病患者存在的鑒定難、就醫(yī)難、取藥難、報銷難問題，打通慢性病醫(yī)保服務群眾“最后一公里”。

（三）做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費掃尾工作。定期調(diào)度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全民參保計劃工作進展情況，全面摸清各類未參保人員底數(shù)，分片區(qū)對精準擴面工作進行督導，力爭2022年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)不低于2021年。

（四）做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。優(yōu)化調(diào)整資助參保政策，確保農(nóng)村低收入人口應保盡保；夯實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重綜合保障能力，鞏固基本醫(yī)保保障功能，提高大病保險保障能力，強化醫(yī)療救助托底保障；建立防范化解因病返貧致貧長效機制。

（五）著力加大醫(yī)保基金監(jiān)督管理。重點打擊各種形式的欺詐騙保行為，及時穩(wěn)妥解決群眾反映的熱點、難點問題，持續(xù)對定點醫(yī)藥機構開展專項稽核。加大對失信定點醫(yī)藥機構的懲戒處罰力度，促進定點醫(yī)藥機構自我規(guī)范。探索建立嚴重違規(guī)違紀違法醫(yī)保“黑名單”制度,堅決守護好廣大人民群眾看病就醫(yī)的“錢袋子”。

（六）加強經(jīng)辦能力建設。結合營商環(huán)境建設工作，加快推進醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦能力建設，加強“一窗式辦理”建設，加大經(jīng)辦機構業(yè)務培訓力度，加強對新醫(yī)保信息系統(tǒng)操作培訓，提高工作人員業(yè)務素養(yǎng)和服務水平，優(yōu)化醫(yī)保工作流程。

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