織牢織密多層次醫療保障網

全面推進管理和服務雙提升

——樟樹市醫保局2022年工作總結及2023年工作計劃

2022年，在市委、市政府的正確領導和上級主管部門的精心指導下，市醫保局堅持“人民至上、生命至上”的初心使命，全面貫徹落實國家、省、市醫保局各項政策和決策部署，全力踐行“作示范、勇爭先”和抓落實活動年“三拼三促”目標要求，以推動醫療保障高質量發展為主題，扎實推進醫保改革走向縱深，持續提升醫保公共服務能力，全力確保醫?；鸢踩椒€運行。尤其在抓好城鄉居民參保、完善智慧醫保建設、加強基層經辦服務能力、保持基金監管高壓態勢、支持中醫藥傳承創新發展、助力脫貧攻堅、疫情防控等方面工作成果顯著，有力地提升了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

一、2022年工作總結

（一）擴面嚴管，促醫保基金安全平穩運行。2022年，我市基本醫療保險總參保53.54萬人，基本醫療保險參保覆蓋率達113.93%；我市城鄉居民參保工作長期位居宜春前列，相關工作經驗被列入江西省醫保局組織的2022年全省待遇保障政策制度培訓班進行推介。城鎮職工、城鄉居民醫保基金繼續實現穩健運行，統籌基金預計可支付月數分別達11個月、9個月；醫?；疬\行績效和中央醫療服務與保障能力提升補助資金績效完成情況良好。持續保持基金監管高壓態勢，多管齊下開展打擊欺詐騙保專項整治行動，牢牢守護百姓的“看病錢”“救命錢”。2022年，樟樹市完成實地檢查定點醫藥機構294家，處理201家，其中追回基金96家，約談12家，暫停醫保服務協議2家，協議處罰12家，限期整改12家，追回違規醫?；?59.22萬元，行政處罰0.72萬元，處罰違約金2.5萬元，累計金額462.44萬元。

（二）多措并舉，強力推進醫療保障制度改革。一是高位推進醫保電子憑證激活與應用工作。通過多渠道“線上+線下”宣傳推廣模式，擴大群眾知曉度；通過改造醫藥機構掃碼結算體驗，暢通結算渠道，提升群眾使用醫保電子憑證的積極性，截至目前，我市醫保電子憑證激活人數為43.03萬人，激活率為80.42%，已提前完成全年目標任務，居宜春市各縣市區第二。二是積極推進按病種分值付費（DIP）工作。我局成立由醫審、病案、信息等專家組成的工作專班，強化醫療機構規范化管理，確保醫療機構真實、及時、規范、完整填寫住院病案首頁信息，為市級提數和預決算提供優質的數據質量。三是多措并舉推進“智慧醫保村村通”建設。通過摸清底數、加強培訓、數字化改造等，強化村（社區）衛生室（服務站）醫保業務能力，借助醫保電子憑證的推廣應用，方便農村群眾在家門口享受便捷掃碼服務。目前，我市全部村衛生室均已接入省醫療保障信息平臺，能夠提供醫保結算服務。四是積極發揮醫保支持中醫藥傳承創新發展。我局積極與宜春市局、省局溝通匯報，介紹樟樹區域優勢，需求相關政策支持，省局針對我市“加大對中醫特色診療的醫保政策支持”事項提出了4點意見建議，其中3點意見建議被采納。五是全面落實藥品和耗材的集中帶量采購制度。2022年，樟樹市共開展了五個批次256個品規的藥品和三個批次醫用器械和耗材集采工作，采購資金3269.22萬元，藥品平均降幅59.84%，節約醫保資金7858.70萬元，其中冠脈支架集采工作成效最為顯著，降幅達93%。

（三）持續優化，醫療保障行風建設取得成效。著力加強基層醫療保障經辦服務工作，打通醫保服務群眾“最后一公里”。一是規范市政務服務大廳醫保服務專區。進一步提升市醫療保障經辦窗口服務標準化建設，依托政務服務大廳醫保服務專區為服務對象提供“一窗式”醫保政務服務，嚴格落實全省醫保政務服務清單，確保事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”。二是強化市、鄉、村三級經辦能力建設，通過設置鄉鎮醫保服務專窗，選聘村醫保專（兼）職人員，以直接辦理和幫辦代辦并行的方式分別提供16項、12項醫療保障政務服務事項。三是積極部署推進群眾滿意度測評及“好差評”制度工作，著力提升醫保經辦服務質量，截至目前，窗口服務好評率達97%。

（四）三重保障，鞏固拓展脫貧攻堅醫療保障成果與鄉村振興有效銜接。在脫貧攻堅目標任務完成后5年過渡期內，通過優化調整醫保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助“三重”制度常態化保障平穩過渡。落實參保政策，2022年，樟樹市共有脫貧人口16295人全部參加基本醫療保險，參保率100%。樟樹市積極落實相關醫保待遇，至10月底，脫貧人口住院累計3182人次，醫療總費用2988.02萬元，報銷2389.11萬元，實際報銷比79.96%，高于全國平均水平。落實防范因病返貧致貧預警機制，及時推送新增脫貧人口自付醫療費用超9342元人員2454人，普通居民住院自付醫療費用超18684元人員6385人，供鄉村振興和民政部門研判。

二、存在問題

經辦服務能力建設有待加強。醫保服務人員、單位眾多，經辦事項復雜，管理基金收支金額巨大，對管理、服務能力的要求越來越高，越來越專業化。雖然醫保信息化建設日益完善，但諸如醫藥、信息、法律等專業人員仍然不足，經辦、行政人員力量薄弱，限制了醫保事業的發展。雖然今年進一步加強了鄉、村兩級醫保經辦建設，但仍存在基層經辦人員不夠穩定，兼職人員較多等，還未能有效緩解經辦服務能力不足的困境。

三、下一年打算

2023年，樟樹市將認真學習宣傳貫徹黨的二十大精神，緊緊圍繞《關于深化醫療保障制度改革的實施方案》、《宜春市“十四五”全民醫療保障發展規劃》等文件要求，配合上級部門做好基本醫療保險省級統籌；持續深化醫療保障制度改革，貫徹落實重特大疾病醫療保險和救助制度，著力健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系；持續保持基金監管高壓態勢，開展“打擊欺詐騙?！睂ｍ椥袆樱?/font>牢牢守護百姓的“看病錢”“救命錢”；努力解決好醫療保障領域人民群眾最急最憂最盼的問題，常態化制度化落實好藥品和醫用耗材集中帶量采購工作，推進慢性病管理服務改革試點和智慧醫保“村村通”建設，進一步加強基層醫保經辦服務能力，讓人民群眾享有更加舒心爽心暖心的醫療保障，促進樟樹市醫療保障事業高質量發展。